年我国发行了《甲真菌病诊治指南》，随着诊断技术的发展和治疗规范的提升，相关专家于年对指南进行了修订。
本次课程，医院皮肤科章强强教授结合国内外最新研究进展与年版《中国甲真菌病诊疗指南》，为大家解读甲真菌病的诊疗要点。
01
甲真菌病概述
流行病学显示，甲真菌病的发病率占自然人群的2%～18%，而我国甲真菌病的患病率为5.69%。因潮湿气候，我国南方发病率多于北方，通常男性较女性多发，趾甲多于指甲。其发病易感因素主要有免疫抑制治疗、免疫受损状态、甲外伤、足癣、穿不透气的鞋等。
引起甲真菌病的病原菌主要有三种，其中皮肤癣菌是最主要的病原菌，约占65%～70%，其次是酵母菌，最后为非皮肤癣菌性霉菌。
甲真菌病主要表现为甲板浑浊、增厚、甲分离、变色、甲板萎缩、甲板脱落、甲板翘起、表面凹凸不平、钩甲、甲沟炎等，但这些表现并没有特异性，不能作为确诊依据，其特异性诊断仍需真菌学实验室检查。
甲真菌病根据临床表现主要分为6型：浅表白斑型甲真菌病（SWO）、远端侧位甲下型甲真菌病（DLSO）、近端甲下型甲真菌病（PSO）、甲板内型甲真菌病（EO）、全甲毁损型甲真菌病（TDO）、念珠菌性甲床炎和甲沟炎。除以上临床类型外，还存在混合型甲真菌病（MPO）和继发性甲真菌病（SecondaryOnychomycosis），临床相对少见。
02
甲真菌病的诊断及鉴别诊断
章教授指出，正确诊断是成功治疗的关键。甲真菌病的诊断需要结合临床表现和实验室检查。实验室检查理想的取材部位是在甲病变区和正常区交界处靠近甲床部位，最好取污秽的甲下碎屑，采集的样本尽量多。实验室检查种类有真菌镜检、真菌培养、组织病理、PCR检测等。其中真菌镜检与真菌培养是诊断的金标准，但因受到标本采集、检验技术、培养条件等影响，真菌检出阳性率一直不高，而甲组织病理检查则可以弥补这些不足。另外，PCR检测具有快速、灵敏性高及特异性强的优点，已成为其他真菌学表型检测方法的一种补充，但其缺点是操作较繁琐（图1）。
图1实验室相关检查
如何诊断甲真菌病呢？当患者满足以下四条中任一项时，即可诊断为甲真菌病：1.临床表现、真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内菌丝或孢子；2.真菌培养为皮肤癣菌；3.如培养为非皮肤癣菌或酵母菌，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征；4.仅作甲组织病理检查发现真菌菌丝或孢子。
对于甲真菌病与其他疾病的鉴别诊断，主要依靠各种疾病不同的临床特征、真菌学检查和组织病理检查。常伴有甲病的皮肤病主要有银屑病、扁平苔藓、手部湿疹、斑秃甲损伤、雷诺病或具雷诺理现象的疾病、毛发红糠疹长期病变引起的甲改变等。
03
甲真菌病的治疗及疗效判定
甲真菌病治疗方法分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗可分为局部药物治疗，如阿莫罗芬，环吡酮胺；系统治疗，如特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑。非药物治疗一般为拔甲或病甲清除术、激光、光动力治疗、离子导入等。
当远端受损甲板50%，无甲母质受累，受累指趾甲数目4个，且不能耐受口服治疗的患者，可认为是应用局部药物的治疗指征。
系统治疗药物中，特比萘芬为杀菌剂，真菌清除率可超过70%，停药后甲内药物杀菌浓度可维持半年；伊曲康唑为抑菌剂，在不明确致病菌种的情况下可首选伊曲康唑，其停药后仍能在甲内维持有效抑菌浓度达6个月；氟康唑在国外应用较多，对念珠菌有较好活性，但使用时需注意对肝功的随访。根据病原菌选择系统治疗药物方案如下（图2）。
图2根据病原菌选择系统治疗药物
甲真菌病的联合治疗为口服药物+局部外用药物或药物+非药物治疗，适用于甲板受累面积50%、甲母质受累或单一治疗失败者，可提高疗效、降低复发率，对于难治性甲真菌病，推荐使用联合治疗（图3）。
图3局部外用药物联合系统药物
章教授强调，甲真菌病需注意个体化治疗，即在治疗前应全面询问病史，分析易感因素，仔细检查，与患者进行有关病情和方案的详细沟通，提高依从性；治疗时需考虑甲板感染的类型及严重程度，感染病原菌的种类，患者年龄、营养健康状况、末梢循环情况，是否伴有其他疾病和甲病，甲的生长速度，经济承受力，药物相互作用和禁忌症等，综合评估上述情况后再选择针对性的治疗方案。
此外，针对不同年龄或特殊人群，选择治疗方案时也应当注意个体化评估。由于系统药物对儿童应用缺乏足够研究，对于婴幼儿用药前应权衡利弊；儿童甲生长速度较快，局部药物治疗可取得较好疗效；老年患者甲生长速度缓慢，病甲程度较重，同时常合并其他系统疾病，需要慎重选择合适药物或方案，定期监测疗效和不良反应，疗程足够长以达到治愈目的；对于孕妇及哺乳期女性，则不推荐使用系统治疗药物，如轻度远端甲下型和浅表白斑型甲真菌病，在必要时权衡利弊可以选择5%阿莫罗芬甲搽剂外用治疗；免疫受损患者需更加强调综合治疗、基本疗程与个体化相结合，可适当延长疗程，需考虑合并用药的相互作用问题。
对于如何判定治疗的效果，章教授提出，甲真菌病的疗效判定标准可分为以下几个方面：完全治愈（临床和真菌学治愈）——甲板外观完全恢复正常、甲真菌镜检和培养均阴转；真菌学治愈——镜检阴性和培养结果阴性；临床治愈——肉眼观察病甲已清除的甲板百分比为80%～%。在临床试验中，疗效评估通常以48～52周为最终评估依据。
04
甲真菌病治疗失败与对策
由于诊断不正确，或忽视了个体化原则和联合治疗，或患者依从性不佳等多种问题，都可能导致甲真菌病治疗失败。针对治疗失败的情况，可从多个方面入手，制定针对性的治疗策略，如明确诊断，提高患者依从性，促进药物渗透等。
章教授强调，甲真菌病治愈的金标准应该是真菌学治愈，而不是临床学治愈。医生应该严格掌握甲真菌病治愈的判断标准，避免疗程不足，治疗失败。
小结
甲真菌病的正确诊断是获得良好疗效的前提，真菌学实验室检查是确诊的可靠依据。其治疗的发展方向是以联合治疗为主。对于治疗失败的病例应仔细分析其可能原因，及时评估，准确应对，提高患者的疗效，减少复发。
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