侵袭性肺曲霉病（IPA）是一种深部组织感染，近年来其发病率不断升高[1]，最常见的病原菌包括烟曲霉、*曲霉、黑曲霉等，但IPA临床表现缺乏特异性[2]，早期明确诊断仍较困难。目前检测真菌的传统方法包括直接镜检、培养和组织病理学诊断，但这些方法存在诊断时间长、敏感度或特异度低、延误诊断患者病情等问题。半乳甘露聚糖（GM）作为曲霉菌细胞壁上的一种热稳定的多糖，在曲霉菌感染早期就可以从血液中检测到。近年对支气管肺泡灌洗液（BALF）中GM的检测也逐渐增多，多数临床研究表明，BALF-GM试验诊断肺曲霉病的敏感度高于血清GM试验，二者特异度相当[3,4,5]，且BALF-GM试验的诊断敏感度也高于组织学、细胞学及培养，与BALF聚合酶链反应（PCR）诊断效力相近[6]。另外，用BALF中GM含量诊断血液系统恶性肿瘤及干细胞移植患者IPA也具有良好的敏感度和特异度[7]。然而，目前针对BALF与血清GM试验联合检测的诊断效能研究较少，本研究旨在探讨二者联合检测对IPA的诊断价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象：
选择年1月至年6医院疑似真菌感染患者，其中送检BALF标本者例，送检血清标本者例。患者主要分布科室：重症监护室、急诊监护室、呼吸内科、肿瘤科、儿童监护室、血液科等。
1.1.1 纳入标准：
有相关基础疾病、宿主因素及危险因素者出现发热，经广谱抗菌药物治疗4d，出现以下任意一种情况者均可纳入本研究：体温仍高于38.3?℃；体温退而复升；有不同程度的呼吸道感染症状；胸部影像学符合曲霉菌感染征象；合格痰标本中找到真菌菌丝；既往有曲霉菌感染病史，并适时进行胸部影像学检查和呼吸道分泌物、血液或其他体液标本直接镜检或真菌培养；同意纤维支气管镜下取BALF进行GM检测或肺组织活检，并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准：
未停用半合成青霉素、β-内酰胺类抗菌药物或停药不足24h者；已使用抗真菌药物者；大剂量使用激素者；透析者；化疗后有严重黏膜炎者；接受实体器官移植者。
1.1.3 诊断标准：
根据《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）》[8]收集临床疑似IPA病例；按照中华医学会呼吸病学分会感染学组年制定的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》的分级标准[9]分为临床确诊IPA、临床诊断IPA、拟诊IPA和排除IPA。
1.1.4 伦理学：
本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准（审批号：-1-23），所有检测均获得患者或家属的知情同意。
1.2 标本采集
1.2.1 血清标本：
采集患者全血标本3mL，采血后2h内分离血清，-70?℃保存，并于2周内检测。
1.2.2 BALF标本：
负压吸引回收BALF，回收率为40%～60%，立即转移到无菌、无热源的真空管中（专用），用于真菌抗原检测。
1.3 GM试验及结果判定：
按照GM检测试剂盒说明书方法检测GM水平，以GM≥0.85μg/L为阳性，GM0.65μg/L为阴性，0.65～0.84μg/L为"灰区"。目前国内尚无BALF-GM界定阈值，故本研究参考血清GM阈值。
1.4 统计学方法：
应用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），分析BALF-GM试验或血清GM试验诊断IPA的敏感度和特异度，评估GM试验对IPA的诊断价值；同时对免疫功能正常和免疫功能异常患者进行亚组分析，比较BALF与血清GM试验诊断IPA的敏感度和特异度。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 GM试验结果（表1）：
表例同时送检BALF-GM试验及血清GM试验的疑似真菌感染患者检测结果与临床诊断IPA的符合情况
例患者中BALF-GM试验阳性89例，阴性91例，"灰区"10例，阳性率为46.8%。4?例患者中血清GM试验阳性例，阴性3?例，"灰区"例，阳性率为10.4%。所有患者中，有例同时送检了BALF-GM试验和血清GM试验。结合例患者临床组织病理学及影像学结果，BALF与血清GM试验均阳性44例，与临床确诊的符合率为93.2%；?BALF-GM试验阳性、血清GM试验阴性34例，与临床确诊的符合率为64.7%；血清GM试验阳性、BALF-GM试验阴性56例，与临床确诊的符合率为48.2%；BALF与血清GM试验均阴性22例，与临床排除的符合率为90.9%。
2.2 ROC曲线分析（图1；表2）：
图1BALF-GM试验与血清GM试验单独或同时阳性诊断IPA的ROC曲线
表2BALF-GM试验与血清GM试验单独或同时阳性对IPA的诊断价值
BALF与血清GM试验阳性对IPA均有诊断价值，且二者联合诊断的ROC曲线下面积（AUC）高于单独诊断，其敏感度为95.3%，特异度为87.0%，阳性预测值（PPV）为93.2%，阴性预测值（NPV）为90.9%。说明BALF联合血清GM试验较二者单独检测对IPA更有诊断价值。
2.3 亚组分析（表3）：
表3BALF-GM试验或血清GM试验阳性对不同免疫状态患者IPA的诊断价值
89例BALF-GM试验阳性患者中，免疫功能正常85例（95.5%），情况未知4例（4.5%）；例血清GM试验阳性患者中，免疫功能异常例（74.9%），免疫功能正常12例（2.4%），例不确定（22.7%）。ROC曲线分析显示，免疫功能正常患者BALF-GM试验阳性诊断IPA的敏感度高于血清GM试验阳性，而免疫功能异常患者血清GM试验阳性诊断IPA的敏感度高于BALF-GM试验阳性。因此，在患者免疫功能状态未知的情况下，BALF联合血清GM试验对IPA的诊断更具有临床价值。
3 讨论
IPA辅助诊断的传统方法有直接镜检、组织病理学观察和培养。直接镜检取材方便，获取结果所需时间短，但敏感度较差，易漏诊。组织病理学作为"金标准"，存在取材困难、患者接受度低等问题，且不适用于免疫功能低下的患者；真菌培养也可作为IPA的确诊标准，但耗时长，总体敏感度不高[8,10]；而BALF和血清GM试验阳性可早于临床症状或影像学进展[11]。还有研究者比较了GM试验、传统检查方法（痰培养及痰涂片等）、胸部CT检测诊断肺曲霉菌感染的阳性率，结果显示，GM试验检测肺曲霉菌感染的阳性率明显高于胸部CT、痰培养等传统检查方法[12]。
本研究中部分病例痰标本真菌培养始终阴性，但GM试验出现阳性，部分GM试验阳性结果早于痰培养阳性结果，说明GM试验可用于IPA的早期诊断。国内外绝大多数研究都肯定了动态监测GM变化对于抗真菌疗效及预后的重要意义。在本实验室诊断中，确诊IPA患者痰培养阳性的敏感度为50%～60%，同时还要结合临床其他检测结果综合判断患者情况。在GM检测中，只有曲霉侵入血管，才能检测到血清GM，而IPA患者BALF为GM源头，静脉血作为GM储存池，由于药物引起的假阳性较多，所以经过抗感染治疗后不推荐血清GM试验，这时BALF-GM试验较适宜。当然，临床采集BALF要规范操作，强调多学科诊疗（MDT）对精确诊断IPA的重要性。
目前各实验室GM试验结果判定的阈值仍不尽相同[13,14]。本实验室BALF及血清GM试验结果判定参照GM≥0.85μg/L为阳性，0.65μg/L为阴性，0.65～0.84μg/L为"灰区"的标准。此阈值的优点是增加"灰区"范围，可提高试验特异度，减少假阳性，且对敏感度、PPV、NPV的影响不大，所以"灰区"可确保阳性结果的可信度，并排除操作误差对结果判定造成的影响。本研究例"灰区"患者中有例进行了抗真菌预防治疗，其中例有效，占28.1%，故在临床治疗中，对"灰区"患者要高度怀疑曲菌感染，连续监测观察并结合临床和其他检查结果，适当给予抗真菌治疗，以防延误病情。目前在非培养的血清学试验中，GM试验有采集标本方便、检测速度快，临床符合度高等优点，适合进行IPA的筛查和辅助诊断。
近年来国产曲霉菌抗原检测试剂各项性能指标均较好，可用于国内临床实验室GM试验的开展。目前BALF-GM的检测逐渐引起临床重视，为了明确IPA患者的临床诊断，本研究主要分析BALF联合血清GM试验对IPA的诊断价值，在免疫功能正常与免疫功能异常两种情况下对比其敏感度、特异度、PPV、NPV，结果显示，免疫功能正常时，BALF-GM试验阳性诊断IPA的敏感度高于血清GM试验，特异度相当，呼吸系统疾病患者大多免疫功能正常，应行BALF-GM试验，以提高诊断准确率。另一项研究也表明，阈值不同，BALF-GM试验诊断IPA的敏感度、特异度也不同[15]。但目前国内很多BALF-GM试剂盒没有阈值，本研究参考血清GM阈值，结果显示，采用该阈值，BALF-GM试验诊断IPA的敏感度和特异度均高于血清GM试验，主要与曲霉菌丝侵犯肺组织，大量释放GM，使感染器官曲霉菌载量升高有关。另外，血清中抗真菌药物或β-内酰胺类抗菌药物都会影响GM试验结果，国外学者通过试验证实，抗真菌治疗对血清GM试验影响比BALF-GM试验更大[16]。有研究表明，3d内抗真菌治疗不会影响BALF-GM试验的准确性[17]。因此，BALF-GM试验相比血清GM试验更加稳定，药物干扰更小。本研究结果也显示，BALF-GM试验阳性诊断IPA的敏感度为84.6%，而血清GM试验阳性的敏感度为76.5%。此外，BALF-GM试验对免疫功能正常患者IPA的诊断占优势，且敏感度和特异度均高于血清GM试验。有研究者对通过组织学或者痰培养证实诊断的非免疫缺陷肺曲霉病患者进行BALF-GM试验，结果显示无一例患者是BALF-GM试验阳性而其他诊断手段未发现曲霉感染的[18]。因此，BALF-GM试验与临床诊断的一致性较组织学或痰培养检测方法性更高，从而提高了IPA诊断率。一项针对曲霉球的研究显示，BALF-GM试验阳性率高达86%，其诊断敏感度高达92%，而相应血清GM试验的阳性率仅41%[19]。曲霉球有特征性的影像表现，因此影像学曲霉球的出现大多能诊断肺部曲霉菌感染，所以BALF-GM试验在此类患者中的诊断还需结合影像学结果。
尽管BALF-GM试验在诊断IPA患者中有诸多优势，但也存在一定的局限性。预防性抗真菌治疗、灌洗液容量增加、灌洗叶段选择及回收率等均会导致BALF-GM试验诊断敏感度降低，甚至出现假阴性结果[20,21]；尚未知气道内曲霉菌定植对BALF-GM试验的影响；此外，BALF-GM试验无法预测IPA患者预后[22]。有研究报道，联合检测BALF与血清GM水平对临床诊断IPA患者的敏感度、特异度以及符合率均高达90%以上[17,23]。本研究也显示，BALF联合血清GM试验对IPA更有诊断价值。
综上所述，BALF与血清GM试验联合检测对IPA的诊断价值优于二者单独检测，尤其对于免疫功能未知患者，联合检测大大提高了临床诊断效率。
利益冲突利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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